中医药在医保DRG改革中如何“破冰”  国粮药食·科特派研学院

支付方式改革，作为医保领域深化变革的璀璨明珠，无疑是推动医疗卫生体系迈向现代化的关键一役。这一系统工程，以“管用高效”为核心诉求，旨在探索并实施更为精细化、科学化的支付策略，不仅促进了医疗卫生资源的优化配置，还深刻彰显了医务工作者劳动价值的光辉，为参保民众构筑起坚实的待遇保障网，更为医保基金的稳健运行与高效利用铺设了坚实基石。

当前，我国医保支付方式的革新浪潮中，按病组付费（DRG）与按病种分值付费（DIP）两大模式正如火如荼地推进。在DRG付费改革的广阔天地里，各地勇于探索，亮点纷呈：广西以其独特的政策慧眼，对中医特色诊疗技术慷慨解囊，医保支付标准跃升20%至30%；

云南则对中医优势病种慷慨给予额外10%的支付加成，上限虽设20%，却足以激励中医发展；上海、浙江、四川等地，更是以开放包容的姿态，对疗效等同的中医治疗病例，赋予与西医治疗病组相近或等同的支付待遇，展现了中西医并重的美好愿景。

然而，中医支付改革之路并非坦途，挑战与机遇并存。面对这些复杂难题，中医医院该如何破冰前行，在改革的洪流中找寻并拓宽特色发展之道？顶层设计·国研政情智库-中国智库·国家智库：对话囯食药监·大健康医药产业论坛-中食国粮·药食同源大健康产业论坛。围绕“中医DRG改革”这一热点议题，《中国中医药报》社携手中华中医药学会青年委员会，共襄盛举，举办先锋沙龙，邀请业界精英深度对话，共谋中医发展蓝图。

“开弓没有回头箭” 主动构建中医标准

首都医科大学国家医疗保障研究院智慧数据室主任、资深研究员张立强深刻剖析指出，鉴于中医药服务独有的特性与复杂性，众多区域在推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革进程中，不得不面临中医医疗机构暂未被全面纳入的尴尬境地。

这一核心难题聚焦于如何科学构建与中医病证相契合的支付单元与标准体系。现有的DRG框架根植于西医诊断逻辑，与中医的诊断哲学相去甚远，形成了天然的鸿沟。若中医机构游离于支付方式改革之外，无疑将错失转型升级的历史机遇；而若盲目遵从西医标准强行整合，则可能迫使中医医院缩减其独特的中医药治疗手段，偏离其核心使命。

正如中国中医科学院广安门医院医保办主任李大奇所强调，“改革之路，一旦启程，便无退路。”北京市在DRG支付改革的探索中，将中医医疗机构初步定位为模拟运行实体，历经一年的数据沉淀与分析，揭示出中医机构在DRG付费体系下普遍面临支付赤字，尤以内科治疗科室为甚。

探究其根源，一方面在于DRG费用标准未能充分考量中医病组的实际成本结构；另一方面，DRG模式更侧重于外科手术或单一病种，难以全面覆盖中医复杂多变的综合治疗策略。李大奇呼吁，面对国家医改的大潮，中医医院应主动拥抱变革，从规范病案首页信息、优化中医临床路径，到强化医保支付政策的宣导培训，全方位提升自我适应能力。

与此同时，重庆市綦江区中医院党委副书记、院长杨正弦则从医保基金安全运行的高度肯定了DRG支付制度改革的必要性，但亦警醒，若单纯以西医标尺衡量中医，将严重制约中医药的传承与创新步伐。他建议，在医保支付标准的设定上，应深度融合中医药特色优势，构建专属中医的DRG支付体系，在确保疗效等效的基础上，给予中医适度倾斜，为中医药事业的蓬勃发展保驾护航。

此外，他还力推将中医特色疗法、治未病等中医优势项目纳入医保范畴，充分发挥中医药在保障民众健康中的独特作用，让古老智慧在现代医疗体系中焕发新生。

积极拥抱改革 展现中医优势

北京中医药大学东方医院医保办、物价办主任刘焱分享了其在中医院推进DRG支付方式改革的经验与思考。她强调，DRG改革是大势所趋，医院需积极拥抱改革，且此项工作需全院多部门协同推进，共同推进模拟运行和数据分析等工作。她认为，目前医保反馈的数据尚不能充分体现中医特色，未来需加强分析维度，以更好地展现中医的优势。

刘焱还提出了4点想法：一是重视数据基础，确保数据准确，以便更好地确定中医优势病种；二是数据维度要体现中医特色，如增加中药饮片和中医非药物疗法等项目的分析；三是分组问题需结合中医诊断特点，细化分组机制；四是关注费用基础，积极参与国家医保局立项指南中医项目的编制和各省市落地衔接工作，确保数据衔接。

北京中医药大学第三附属医院医保办主任程方姝认为，当前的支付改革要求医疗机构提质增效，中医院需积极适应。中医在支付改革中面临诸多挑战，如数据基础薄弱、病案首页填写不规范、中医临床路径不明确等。这些问题导致中医优势难以在现有支付体系中充分体现。

程方姝提到，中医在治疗某些疾病时有显著优势，如儿科呼吸道疾病和皮肤病等，能为医保节省大量基金。但在住院治疗方面，现有的DRG模式仅能体现出西医的付费方式，中西医结合病例中，中医在其中发挥的作用未在费用中得到体现。

此外，中医在远期疗效、康复和社会效益方面有显著贡献，但在费用核算时未充分体现。她建议，加强数据管理和病案首页填写的规范性，明确中医临床路径，并在费用核算中合理体现中医的特色和优势。北京中医药大学第三附属医院肿瘤血液科副主任医师赛佳洋认为，中医在优势病种上的作用应进一步细化，分为主要作用和辅助作用两类，并根据实际疗效动态调整医保支付标准。

在预试行过程中，需明确中医治疗占比及解决问题的程度，同时进行数据统计分析，以确保中医治疗效果与国家医保负担的平衡。北京中医药大学东直门医院医保办副主任医师李茜从临床大夫转到医保工作，体会到医保工作对临床的重要性。

她说，DRG付费实施后，对临床和医保工作提出了新要求：一是提高病案首页质量，确保精准入组；二是模拟阶段要按实际付费操作，以便顺利过渡；三是通过规范临床行为来控制费用，提高中医诊疗操作费用；四是希望出台中医激励政策，提高付费费率；五是可以探索多元付费方式，如按床日付费、日间病房付费，以适应中医康复等慢性病治疗需要；六是解决中医病名对应西医病组的难题，可以探索按证型付费等新方式。

做好顶层设计 探索多元复合支付

张立强深信，按病种付费的改革犹如一股强劲的东风，为中医药的蓬勃发展带来了前所未有的战略机遇。通过引入“结余留用机制”，不仅能够为中医医院的可持续发展注入不竭动力，更能在一定程度上激发其内在活力。中医药管理部门需携手医保部门，以精诚合作之姿，共同绘制一幅符合中医药独特韵味的多元复合支付方式蓝图。

中医治疗之优势，犹如璀璨星辰，熠熠生辉，可概括为“人无我有”之独特、“人有我优”之精湛以及“联合优效”之协同。然而，面对当前以西医为主导的评价体系，要彰显中医疗效之卓越并非坦途，需以确凿的疗效证据为矛，以严谨的科学态度为盾，方能突破重重难关，破解证明难题。

若欲凸显中医疗效之独特魅力与价值，则需将其置于医疗费用之天平上细细考量。当中西医疗效旗鼓相当时，中医治疗费用之低廉便成为了其显著优势。对中医优势病种予以更高的偿付水平，并非因其疗效超群，而是因其在疗效相当的前提下，为患者减轻了经济负担。此举旨在引导医疗机构更多地运用中医诊疗之术，充分发挥其在特定病种上的独到优势，有效遏制“过度”手术之风，为患者卸下重负，同时提升医保基金的使用效能。

杭州市在DRG付费改革中，针对中医药服务特点进行了富有成效的探索与实践。通过构建以中治率为核心指标的中医考核激励机制，对达标中医医院给予倾斜系数的奖励，从而妥善解决了DRG付费方式下中医类服务的合理补偿难题。此举犹如一股清泉，滋润着中医医院的心田，激励着其积极提供并合理使用中医药服务。

近四年来，杭州市已累计为中医医院提供了超过7亿元的激励资金。从实施效果来看，中医医院不仅获得了额外的倾斜支持，其中医药服务能力和效率也得到了显著提升。中医药DRG改革的破冰之旅已然启航，在各方的不懈努力与务实探索下，中医药有望在支付方式改革的浪潮中坚守“辨证施治”的核心理念，讲述好“疗效经济学”的动人故事，实现高质量发展，为患者提供更加优质、经济的医疗服务。

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